Les prescription d’antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),

               Les calcifications de la coiffe des rotateurs est une maladie relativement courante de cause inconnue, les  calcifications sont des dépôts d’hydroxyapatite de calcium au niveau de l’épaule touchent 10% de la population. Cette calcification est asymptomatique, mais elle peut causer des douleurs et on est alors devant une tendinopathie calcifiante. Ces douleurs sont de types mécaniques chroniques ou parfois des crises hyperalgiques en relation avec la réaction inflammatoire liées à la résorption calcique.

               L’approche
thérapeutique dépend de plusieurs facteurs : le stade de l’évolution et l’intensité
des symptômes. Il faut commencer par un traitement symptomatique
conservateur avec prescription d’antalgiques, anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), rééducation et infiltrations de
corticoïde. Ensuite
et  selon la réponse aux traitements
précédents on propose devant les douleurs chroniques et  les calcifications (Ollagnier,1997): les  ondes de choc extracorporelles, Utilisation des concentrés
plaquettaires activés (ou PRP), ponction
à l’aiguille avec fragmentation puis lavage (PFL), bursoscopie. Le  traitement chirurgical,
est choisi après échec des approches précédentes. (Lam, 2006)

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Donc parmi les traitements des tendinopathies
calcifiantes figurent les ondes de choc extracorporelles à la disposition des
physiothérapeutes.

               L’objectif
de notre travail étant de vérifier si les ondes de choc radiales sont efficaces
dans la prise en charge de TCCR en se basant sur un état de lieux de la
littérature et de trouver des réponses aux multiples interrogations qui se
posent

Les ondes de choc radiales sont-elles le
traitement adapté des TCCR ?Existe-t-il un protocole, des recommandations
ou des données probantes justifiant le recours à ce type de traitement ?Les ondes de choc
radiales diminuent-elles la douleur et les calcifications ? 

1.1.           
Données
épidémiologiques

Les femmes sont les plus touchées par la TCCR, avec une
incidence féminine de 76,7 %

(Uhthoff, 1990) et une prédominance de l’âge s’étendant entre
30 à 50 ans, a l’exception des résultats obtenus par Hsu et al. en 1994 sur une
population comptant 82 patients taïwanais ont noté que 74% sont des hommes dont
69% ont plus de 60 ans, cette différence a été reportée au facteur
ethnique. 

la fréquence de la tendinopathie calcifiante de l’épaule, est de 2,7% dans une étude menée par Bosworth en 1941,
tandis que Herard pour le symposium de la société française d’arthroscopie (SFA)
en 2007 retrouve que l’incidence des calcifications tendineuses est de 7,3% dans
son étude rétrospective regroupant 1276 patients après traumatisme d’épaule rejoignant
ainsi le résultat de 7,5% retrouvé par Welfling en 1964.

Le pourcentage de localisation des calcifications sur les tendons de la
coiffe des rotateurs est de 51,5% sus épineux ; 44,5% sous épineux ; 23,3%
petit rond et enfin 5% subscapulaire Il faut mentionner que cette calcification
est le plus souvent bilatérale au niveau des deux épaules avec une incidence de
24% à 46,4% des cas (Bosworth,
1941).

Tandis que
le pourcentage de la topographie pour Hsu et al est de 70,7% sus épineux, 26,8%
sous-épineux et 24% petit rond.

Cette
lésion est en relation avec une hypovascularisation aussi bien au niveau du sus
épineux qu’au subscapulaire selon Rothman, Parke puis Uthoff dont  51 % à 57 % des cas sont asymptomatiques et
seulement 13 % à 24,3 % sont symptômatiques (Welfling, 1964).

Quant aux facteurs favorisants on peut citer le diabète avec une prédisposition
de 31,8% selon Mavrikakis et al. De même le facteur génétique a été mis en évidence
par la présence de HLA-A1chez 50%
des 46 patients ayant une calcification du tendon (Sengar, 1987).

Enfin les  professions comportant des mouvements à
répétition ou de force sont responsables de TCCR, cette prévalence est 47 % (De Palma, 1961); chez les femmes de ménage et de

44 % (Uhthoff, 1990) chez les  employés administratifs.

Au Liban il n y a pas de données épidémiologiques
en ce qui concerne la TCCR, cela peut être dû à un manque de statistique de la
part du Ministère de la santé ou par défaut d’informations fournies par les médecins.
 

1.2.           
Diagnostique
différentiel

Après
observation du patient, l’analyse de l’anamnèse et des examens
complémentaires  nécessaires (examens
biologique de laboratoire, radiographie, scanner, IRM, échographie etc.), Le
médecin établit un diagnostic en différenciant l’affection du patient d’autres
maladies qui pourraient avoir les mêmes symptômes ou des symptômes proches.

Il
est important d’éliminer les pathologies ayant un tableau clinique proche de la
TCCR qui peuvent être soit intrinsèques ou extrinsèques.

 

 

 

 

 

 

Origines intrinsèques

Symptômes

Examen Clinique

Imageries

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs
Le conflit sous-acromial

Douleurs progressives à l’abduction et
à l’élévation
Douleurs nocturnes
Faiblesse douloureuse

Amplitude
passive complète
Arc douloureux
70-120º
Tests
conflits : atteintes tendineuses faiblesse si rupture

Echographie en
première
intention
si non contributive

IRM/ arthro IRM si ci ArthroCT

Bursite
sous-acromio-deltoïdienne

douleur en regard de l’insertion deltoïdienne, sévère, insomniante au repos,
empêchant toute mobilisation active

La mobilisation
passive est en général limitée
uniquement en abduction.

Le diagnostic se fera par échographie avec éventuelle
injection de lidocaïne dans la bourse.

Tendinopathie
du biceps

Douleurs antérieures
aggravées par les mouvements :
soulever tirer, mouvements au-dessus de la tête

Douleurs antérieures
Douleurs palpation,
gouttière bicipitale,
signe de Popeye

Echographie
Si pas contributive
IRM

Capsulite rétractile

Stade I : Douleurs
nocturnes, mobilisation limitée
Stade  II. Limitation prédominante, pas ou peu douloureuse
Stade III. Résolution progressive

Douleurs nocturnes,
limitation progressive
puis  limitation active  et
passive

Arthrographie
• Echographie
• IRM/arthroIRM

Arthrite septique

Douleurs intenses,
insomniantes, impotence

Douleurs intenses
Impotence fonctionnelle, signes
inflammatoires locaux
et systémiques
 

Ponction sous US
 Coloration de
Gram

Arthrose gléno-humérale
ou acromio-claviculaire

Douleurs initialement à la
mobilisation, puis raideur articulaire

Anamnèse de traumatisme
antérieur, douleurs a la mobilisation puis raideur
 

Rx : signe d’arthrose Pincement articulaire, scléroses sous- chondrales, ostéophytes, géodes

Lésions du labrum

douleurs profondes
de l’épaule, de sensations de blocage,
d’instabilité
et de crépitements
 

Les athlètes faisant des mouvements
répétitifs de force au-dessus de la tête
sont particulièrement
à risque.

L’arthro-IRM est l’examen de choix avec injection
de gadolinium

Instabilité de l’épaule

Les symptômes
sont souvent vagues et aspécifiques, rendant le
diagnostic difficile.

les patients ont une mobilité accrue de l’épaule et
souvent des signes d’hyper laxité généralisée.
 

L’examen de choix est l’IRM ou l’arthro-IRM chez les
patients jeunes.

Origines extrinsèques

Tumeur
Polymyalgia
rheumatica
Polyarthrite rhumatoïde
arthropathie métabolique : Chondrocalcinose
Origines neurologiques : Un syndrome canalaire de l’épaule compression  du nerf supra
scapulaire -La névralgie cervico-brachiale
-névralgie hyperalgique et amyotrophie de l’épaule (syndrome de parsonnage-
turner. Une algodystrophie)
Douleurs projetées: – La
cervicarthrose-rarement pathologies pleuro-pulmonaire-cardiaques-abdominales.

Tableau 1 : Présentation clinique des principales
étiologies de l’épaule douloureuse atraumatique

Source :
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch
– 25 septembre 2013

1.3.        
Examens complémentaires

Les examens complémentaires comportent : le
bilan sanguin, la radiographie standard, le scanner, l’échographie afin de
confirmer une TCCR. Le but de ces bilans est de visualiser des calcifications
tendineuses et de faire un diagnostic différentiel.

1.3.1.  
Bilan biologique

Devant une douleur de l’épaule non traumatique le bilan
sanguin permet d’éradiquer l’origine métabolique ou un rhumatisme
inflammatoire.

Un bilan où figure la formule numération sanguine (FNS),
la vitesse de sédimentation (VS) et la Protéine C réactive (CRP) sont
importants afin d’écarter un syndrome inflammatoire ou infectieux, ainsi qu’une
maladie du sang.

1.3.2.  
Bilan d’imagerie  

Les recommandations françaises devant une épaule douloureuse
non traumatique d’après la haute autorité de la santé (HAS) en avril 2005 comporte en première intention la radiographie standard, et
l’échographie au besoin.

la
radiographie standard:

Le  bilan comporte une radiographie de l’épaule :

Un
cliché de face :

en rotation neutre pour localiser les dépôts calciques sur le sus épineux,en rotation interne pour celle sur le petit rond et sous épineux en
rotation externe pour le subscapulaire,

 

Figure 1: incidences de face (de
gauche à droite) en rotation neutre, interne et externe.

 

Un cliché de profil :

profil de Lamy, profil glénoïdien ou profil axillaire
pour explorer l’espace acromio-huméral, la forme de la face inférieure de
l’acromion, ainsi que le siège des calcifications. Différentes classifications sont utilisées pour décrire
les lésions. 

Mais la
classification utilisée par la SFA reste la classification de Molé et al.

Type
A : calcification dense, homogène et un contour net (20 % des cas) ;

Type
B : calcification dense, polylobée, et un contour net (44 % des cas)

Type
C : calcification inhomogène, et un contour festonné (32 % des cas)

Type
D : calcification, dense, de petite taille, et  continuité avec le trochiter (4 % des cas).

   

   

 

Figure 2: Exemple de calcification (de
gauche à droite) de type A-B-C-D (selon Molé et al.)

 

L’échographie.

L’échographie est prescrite après une radiographie standard,
qu’elle ne peut remplacer.

Une échographie, précise  avec exactitude la localisation des lésions et
le type d’altération tendineuse  qui peut
s’agir soit d’une cicatrice, calcification, amincissement ou rupture.

D’après l’échographie plusieurs types
de calcifications peuvent être identifiés :      

molle
sans atténuation postérieuredure
ou intermédiaire avec cône d’ombre postérieur dure ou intermédiaire avec une atténuation postérieure sans cône d’ombre,
on mesure  la densité de la calcification
par un scanner de l’épauledensité variable qui permet de préméditer une résorption calcique (Chiou, 2002)

Enfin le doppler permet
de visualiser une hyper vascularisation de la coiffe des rotateurs qui est un
indicateur d’une résorption spontanée et permet la poursuite d’un traitement

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